Более 50% людей с ожирением имеют не менее 4 коморбидных заболеваний. Проблема коморбидности крайне важна, потому что, когда мы будет лечить ту или иную составляющую, должны понимать, как это лечение повлияет на общую картину.
В настоящее время выделяют кардиореногепатометаболический синдром(КРГМС). Его главные звенья: жировая ткань, печень, сердце, почки. Экспансия жировой ткани в печень запускает процессы внутри печени, постепенно разрушающие ее. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается развитие артериальной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, процесса ремоделирования сердца, на фоне чего возникают аритмии, сердечная недостаточность. Нам известно о повышенном риске фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ожирением. Нарушение углеводного обмена вызывает развитие сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Со стороны почек патологический процесс начинает с микроальбуминурии, постепенно развиваясь в хроническую болезнь почек.
Описанный патологический круг формируется постепенно, выделяют стадии развития КРГМС. Сначала жировая ткань накапливается интраабдоминально, формируется висцеральное ожирение. Висцеральная жировая ткань отличается от подкожного жира, она уже начинает вести себя как отдельный эндокринный орган. На ранних стадиях можно и нужно запустить процесс вспять, на поздних стадиях ожирения пациента ожидают тяжелые жизнеугрожающие последствия.
Чтобы поставить диагноз ожирение, нужно не только рассчитать индекс массы тела (ИМТ), но иизмерить окружность талии (ОТ). Хочу акцентировать внимание коллег, чтобы они не забывали делать это в своей рутинной практике.
Избыточная масса тела – ИМТ⩾25, 0-29, 9 кг/м2.
Ожирение – ИМТ⩾30 кг/м2, ОТ у мужчин ⩾94 см, у женщин ⩾80 см.
Отмечу, что, когда мы говорим о лечении ожирения, конечно, имеем в виду диетотерапию и физическую активность, без этого ни один из лекарственных препаратов не будет работать. Обсуждая лекарственную терапию, надо сказать, что чем раньше мы назначим препараты, тем лучше. Сейчас актуальна следующая тактика: если человек соблюдает рекомендации диетолога, физически активен, но за 3– 6 месяцев не снизил массу тела – назначаем лекарственную терапию.
В лечении ожирения препараты делятся на 3 группы: центрального действия, периферического действия и комбинированные. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) относятся к препаратам комбинированного действия: они оказывают влияние как на желудочно-кишечный тракт, так и на центральную нервную систему. К препаратам этой группы относятся семаглутид, лираглутид.
Влияние аГПП-1 на разные органы представлено на изображении. Зеленым цветом выделен физиологический эффект, больше всего он представлен в поджелудочной железе. Данные исследований, проведенных в отношении эффектов аГПП-1, выделены синим цветом. Прежде всего, это влияние на жировую ткань, иммунную систему и, конечно, нейропротекция. Фармакологические эффекты выделены коричневым цветом.
По данным исследований, семаглутид 2, 4 мг снижал массу тела от исходной практически на 17%. Он помогает каждому третьему пациенту достигать уменьшения массы тела более чем на 20%. Важно отметить, что препарат снижает вес за счет жировой массы, а не мышечной.
Крайне важно отметить, что семаглутид 2, 4 мг нормализует кардиогепатометаболические параметры, на фоне его приема наблюдается: улучшение показателей липидного профиля, снижение артериального давления, уровня печеночных ферментов и С-реактивного белка.
За счет этих эффектов препарат профилактирует развитие СД 2, риск его развития у пациентов с предиабетом снижается в 2, 5 раза.
И « вишенка на торте» – это снижение сердечно-сосудистых событий на фоне использования препарата семаглутид 2, 4 мг: снижение смертности от инфаркта миокарда – на 18%, сердечно-сосудистой смертности – на 15%, смертности от всех причин – на 10%. Это характеризует семаглутид 2, 4 мг каккардиопротекторный препарат.
Как я уже отметила, висцеральный жир – это метаболически активный орган, который запускает развитие целого комплекса коморбидных состояний. Заболеваемость неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) увеличивается линейно с увеличением ИМТ и ассоциирована с двукратным повышением риска развития СД 2. ИМТ 30– 32, 5 кг/м2увеличивает риск НЖБП в 10– 14 раз в возрасте 40 лет по сравнению с лицами с нормальным ИМТ. При этом риск НАЖБП на 50% выше у мужчин, чем у женщин.
В новых клинических рекомендациях (НАЖБП–2024) совершенно четко прописан этот момент. Поскольку мы используем МКБ-10, то в работе с медицинской документацией используем уже привычные термины «НАЖБП» и «НАСГ» (неалкогольный стеатогепатит). В научных целях можно применять новые термины «МАЖБП» – метаболически ассоциированная болезнь печени и «МАСГ» – метаболически ассоциированный стеатогепатит.
НАЖБП несет в себе гепатологические риски и риски коморбидности. И мы должны рассказывать о них пациентам.
Начнем с гепатологических рисков.НАЖБП занимает второе место среди ведущих причин трансплантации печени и является причиной трансплантации у женщин. Все начинается со стеатоза, который может развиться в фиброз, далее в цирроз. Любая из этих стадий (стеатоз, фиброз, цирроз) может перейти в гепатоцеллюлярную карциному. Мы видим мало пациентов с циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой как исходом НАЖБП, потому что они просто не доживают до реализации этих гепатологических рисков.
Риски коморбидности при НАЖБП:на первом месте находится колоректальный рак, к другим рискам относятся: болезни системы кровообращения, СД 2, болезни почек.
Нужно помнить о том, что НАЖБП – это удел не только пациентов с ожирением, четверть всех пациентов с НАЖБП имеют нормальный ИМТ.
Стеатоз, выявленный одним из методов визуализации (УЗИ, МРТ и др.) или биопсией печени+один из кардиометаболических критериев.
Кардиометаболические критерии:
- ИМТ≥ 25 кг/м2[≥ 23 кг/м2 – для азиатов] ИЛИ ОТ> 94 см у мужчин и > 80 см у женщин [или > пограничного значения для определенной расы]
- Глюкоза плазмы натощак ≥ 5, 6 ммоль/л [≥ 100 мг/дл] ИЛИ уровень глюкозы плазмы через 2 часа после нагрузочного теста ≥ 7, 8 ммоль/л [≥ 140 мг/дл] ИЛИ уровень HbA1c≥ 5, 7% [39 ммоль/л] ИЛИ СД 2 ИЛИ терапия по поводу СД 2
- АД≥ 130/85 мм рт. ст. ИЛИ антигипертензивная терапия
- Уровень триглицеридов в плазме крови ≥ 1, 7 ммоль/л [150 мг/дл] ИЛИ гиполипидемическая терапия
- Уровень ЛПВП-ХС в плазме крови ≤ 1, 0 ммоль/л [40 мг/дл] у мужчин и ≤ 1, 3 ммоль/л [50 мг/дл] у женщин ИЛИ гиполипидемическая терапия
Весь порочный круг, который проходит печень в жизни человека с ожирением, – это исход накопления жира. Поэтому основные цели лечения: выведение жира из гепатоцитов, активация процессов аутофагии печеночной ткани за счет модификации образа жизни, средиземноморской диеты, которая прописана во всех клинических рекомендациях и лекарственной терапии.
Важность роли физических упражнений и диеты была показана в исследовании. Даже если эти мероприятия не приводят к снижению веса, они реализуют процесс аутофагии. Аутофагия– процесс прижизненной внутриклеточной деградации и утилизации измененного содержимого цитоплазмы путем образования аутофагосомы. Аутофагия играет ключевую роль в процессах адаптации и выживания клеток, реализует защитные эффекты.
Одно из немногих исследований, посвященное снижению гепатологических рисков у пациентов « чистых» , без коморбидности, показывает, что в случае снижения веса на 3– 10% мы можем ожидать регресса не только стеатоза, но и фиброза.
Мы используем 2 группы препаратов:
- препараты с гепатотропнымэффектом, в том числе с зарегистрированным показанием НАЖБП
- препараты, зарегистрированные для лечения типичных для НАЖБП коморбидных состояний с дополнительным гепатотропным эффектом
Наиболее частым побочным эффектом является тошнота. Все гастроэнтерологические нежелательные явления, как правило, купируются через 2 недели, часто даже без дополнительных лекарственных интервенций.
Обновленный метаанализс участием 34 721 пациента показал, что терапия семаглутидом не связана с повышенным риском развития острого панкреатита по сравнению с плацебо.
На фоне терапии аГПП-1 повышен риск заболеваний желчного пузыря и билиарной системы. Риск наиболее высок при применении высоких доз, при длительной терапии и у лиц, принимающих препараты для снижения веса.
Хочется отдельно осветить вопрос желудочно-кишечной непроходимости. Вероятность возникновения пареза кишечника примерно 1– 2%, включая 1% риск гастропареза. К этому надо быть готовым. Своевременная отмена препарата в большинстве случаев приводит к регрессу симптоматики.
Научно обоснованная доза для устойчивого снижения веса — Семаглутид 2, 4 мг.
На российском рынке мы имеем свой семаглутид – препарат Велгия. Необходимо ступенчатое увеличение дозировки до терапевтической для того, чтобы нивелировать побочные эффекты, возникающие в самом начале лечения, которые мы уже обсуждали.
Клинические рекомендации по лечению ожирения, которые вступят в силу с января 2025 года, позволяют нам легитимно назначать препараты, которые мы сегодня обсуждали, в том числе аГПП-1.
erid=2VfnxwBZmPv ООО «ПРОМОМЕД ДМ»
