Сахарный блюз

Карманные клинические рекомендации ожирение

2025-05-22 11:19 В помощь врачу

Материал в PDF-формате доступен для скачивания по ссылке

Определение и классификация

Ожирение – это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая СД 2 типа и ССЗ.

Согласно этиологическому принципу, ожирение классифицируется на:

  • Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение.
  • Вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют:
    • ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);
    • церебральное ожирение вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний;
    • ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное;
    • ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.)
Масса тела ИМТ, кг/м² Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела <18,5< /td> Низкий (повышен риск других заболеваний)
Нормальная масса тела 18,5–24,9 Обычный
Избыточная масса тела 25,0–29,9 Повышенный
Ожирение I степени 30,0–34,9 Высокий
Ожирение II степени 35,0–39,9 Очень высокий
Ожирение III степени ≥40 Чрезвычайно высокий
Классификация ожирения по стадиям
Диагноз Антропометрические данные Клинические данные
Избыточная масса тела ИМТ ≥ 25,0–29,9 кг/м² Нет осложнений, связанных с ожирением
Ожирение 0 стадии ИМТ ≥ 30,0 кг/м² Нет осложнений, связанных с ожирением
Ожирение 1 стадии ИМТ ≥ 25,0 кг/м² Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением
Ожирение 2 стадии ИМТ ≥ 25,0 кг/м² Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением

Критерии установления диагноза

Диагноз «Ожирение» устанавливается на основании данных физикального обследования – значение ИМТ ≥ 30 кг/м².

Признаком абдоминального (висцерального) ожирения являются значения окружности талии: ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин.

ИМТ не используется для диагностики ожирения у пожилых людей, спортсменов, у лиц с чрезмерно развитой мускулатурой, беременных женщин, лиц с ампутированными конечностями, с выраженными отеками, поскольку данный показатель не является достоверно отражающим содержание жировой ткани в организме.

Для лиц монголоидной расы рекомендуется использовать классификацию ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 с дополнениями):

  • ожирение 1-й степени при ИМТ ≥27,5 кг/м²;
  • ожирение 2-й степени при ИМТ ≥32,5 кг/м²;
  • ожирение 3-й степени при ИМТ ≥37,5 кг/м².

Признаком абдоминального (висцерального) ожирения у лиц монголоидной расы являются значения окружности талии: ≥80 см у женщин и ≥90 см у мужчин.

Диагностика

📋 Сбор анамнеза

  • длительность заболевания
  • особенности питания и образа жизни
  • оценка рациона с учетом массы тела и физических нагрузок
  • попытки снижения массы тела ранее
  • прием препаратов для снижения массы тела

🩺 Объективный осмотр

  • измерение веса и окружности талии
  • измерение АД и пульса
  • оценка состояния кожных покровов (наличие стрий, участков гиперпигментации, характер оволосенения)
Лабораторные исследования
Исключение эндокринных причин ожирения Исключение гипогонадизма у мужчин
  • ТТГ в крови
  • Свободный кортизол в моче (суточный анализ)
  • Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
  • Уровень свободного кортизола в слюне вечером
  • Пролактин в крови
  • Общий тестостерон в крови
  • Свободный тестостерон в крови
  • Лютеинизирующий гормон в сыворотке крови
  • Фолликулостимулирующий гормон в сыворотке крови
  • Глобулин, связывающий половые гормоны, в крови
Диагностика нарушений углеводного обмена Диагностика метаболических нарушений
  • Глюкоза в крови натощак
  • HbA1c
  • При необходимости — проведение глюкозотолерантного теста
  • Биохимический анализ крови (липидный профиль, креатинин, мочевая кислота, АСТ, АЛТ, ГГТП, билирубин, кальций, альбумин)
  • ПТГ и 25-OH витамина Д в крови при ИМТ > 40 кг/м²

Диагностика предиабета и СД 2 типа проводится на основании результатов глюкозотолерантного теста и/или исследования уровня HbA1c. Определение уровня базального и стимулированного иммуно-реактивного инсулина нецелесообразно из-за высокой вариабельности и низкой информативности теста.

🩻 Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и МАЖБП.
  • Кардиореспираторный мониторинг в ночные часы при наличии клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна.
  • ЭКГ и/или эхокардиография пациентам с дислипидемией, АГ, ИБС, ХСН.

🧑‍⚕️ Консультации специалистов:

  • Консультация врача-уролога всем мужчинам с ожирением при наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма.
  • Консультация врача-психиатра или психотерапевта, специализирующегося в области соматических заболеваний и психосоматических расстройств.
  • Консультация врача-гастроэнтеролога пациентам с ожирением, МАЖБП, факторами риска развития метаболически ассоциированного стеатогепатита и цирроза печени.
  • Консультация гинеколога для исключения СПКЯ у пациенток с ожирением, нарушениями менструального цикла, бесплодием или симптомами гиперандрогении (акне, гирсутизм или андрогенная алопеция).

Лечение

Целевые показатели снижения массы тела
Коморбидные заболевания Рекомендуемое снижение массы тела Ожидаемый результат
Метаболический синдром 10% Профилактика развития СД 2 типа
СД 2 типа 5–15% Снижение HbA1c, сокращение приема ПССП, ремиссия СД 2 типа
Дислипидемия 5–15% Снижение уровня ТГ, повышение уровня ЛПВП, снижение ЛПНП
АГ 5–15% Снижение АД, сокращение приема антигипертензивных средств
МАЖБП более 10% Снижение содержания липидов и уменьшение воспалительных изменений в печени

🧘‍♀️ Немедикаментозная терапия

  • Гипокалорийная диета (дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности).
  • Регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
  • Программы физической реабилитации продолжительностью не менее 12 недель.
  • СИПАП-терапия пациентам с ожирением и СОАС.

💊 Медикаментозная терапия

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид, сибутрамин + метформин, семаглутид.

  • Орлистат: назначается в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Разрешенная максимальная длительность лечения – 4 года.
  • Сибутрамин: начальная доза – 10 мг утром, ежедневно. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг – увеличить дозу до 15 мг. Разрешенная максимальная длительность лечения – 1 год.
  • Лираглутид: начальная доза – 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки, с последующей титрацией до 3,0 мг. При отсутствии снижения массы тела на 5% за 3 месяца лечение прекращают.
  • Семаглутид: начальная доза – 0,25 мг подкожно 1 раз в неделю, с последующей титрацией до 2,4 мг. Лечение прекращают при отсутствии снижения массы тела на 5% через 12 недель.
  • Метформин+Сибутрамин, имеющий в своем составе сибутрамин, препарат центрального действия для лечения ожирения, и метформин, гипогликемический препарат, рекомендуется у пациентов с ожирением в сочетании с СД 2 типа и дислипидемией, предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 типа, у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Увеличение дозы до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина возможно, если в течение месяца не достигнуто снижение массы тела на 2 кг и более, но не ранее, чем через 4 недели от начала лечения. Лечение не должно продолжаться более 3 месяцев у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня при приёме препарата в максимальной дозе. Длительность непрерывного лечения не более 1 года.

При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина, лираглутида или метформин + сибутрамин.

Алгоритм выбора препаратов для фармакотерапии ожирения
Орлистат Сибутрамин
Сибутрамин+МКЦ
Сибутрамин+метформин		 Лираглутид
Артериальная гипертензия + +/- +
ИБС, ЦВБ + - +
ХСН + - +
Панкреатиты + + +/-
Медуллярный рак ЩЖ + + -
Желчнокаменная болезнь +/- + +/-
Холестаз - + +
Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диареей - + +/-
Предиабет + + +

🔪 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением при ИМТ > 40 кг/м² или при наличии тяжелых заболеваний (например, СД 2 типа, СОАС).

Хирургическое лечение не рекомендуется при следующих состояниях:

  • обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • беременности;
  • онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых составляет менее 5 лет;
  • психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах;
  • злоупотреблении психоактивными веществами;
  • тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.).

Источник: Клинические рекомендации МЗ РФ «Ожирение», 2024 год

Слайдер материалов